<양식 1>

적극행정 신청서
제목
대상 사업 개요
주요 내용
개인정보 수집·이용 내역	① 개인정보를 수집 · 이용하는 자 : 대한상공회의소 ② 개인정보의 수집 · 이용목적 : 적극행정 추진을 위한 사실관계의 확인 및 사후조치의 전달 등 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 전화번호, 주소, 이메일, 주요내용 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 3년 ④ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 해당 적극행정 추진 신청이 되지 않습니다.
	☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □
신청인	기업명			사업자번호
	주소			전화번호
	담당자 성명			이메일
익명처리	신청인 공개 □ *개인정보 제3자 제공 동의 필요 신청인 비공개 □ *개인정보 제3자 제공 동의 불필요
개인정보 제3자 제공 내역	① 개인정보를 제공받는 자 : 국무조정실 ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 적극행정 추진을 위한 사실관계의 확인 및 사후조치의 전달 등 ③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 전화번호, 주소, 이메일, 주요내용 ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 제공 후 3년 ⑤ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 해당 적극행정 추진 신청이 되지 않습니다.
	☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □
년 월 일
신청인			서명 또는 인)